Bildungs- und Kulturdepartement ‍Dienststelle Berufs- und Weiterbildung Betriebliche Bildung Obergrundstrasse 51 6002 Luzern Telefon 041 228 52 52 info.dbw@lu.ch beruf.lu.ch

Lehrvertrags-Nr.
☐ 1. Wiederholung	☐ 2. Wiederholung	Lehrvertragsverlängerung	☐ Ja	☐ Nein

Anmeldung zur Wiederholung des Qualifikationsverfahrens 20

Beruf
Fachrichtung / Schwerpunkt / Branche
Art der Prüfungswiederholung	☐ gesamtes Qualifikationsverfahren
☐ nur nicht bestandene Qualifikationsbereiche
Zu wiederholende Qualifikationsbereiche
Kandidat/in
Name	Vorname
Strasse	Telefon
PLZ / Ort	E-Mail
Lehrzeit von	bis
Letztes QV	in
Berufsfachschule wird besucht	☐ Ja	☐ Nein	Schulort
Überbetriebliche Kurse werden besucht	☐ Ja	☐ Nein	ÜK-Ort
☐ Lehrbetrieb (bei Lehrvertragsverlängerung)	☐ Arbeitgeber (ohne Lehrvertragsverlängerung)
☐ Aktuell auf Stellensuche/ohne Arbeitgeber
Firma
Strasse	PLZ / Ort
Telefon
Anmeldefrist: 15. August im Vorjahr des Qualifikationsverfahrens (QV).
Die/der Unterzeichnende hat das Merkblatt mit den Informationen zum QV zur Kenntnis genommen.
Datum	Unterschrift Kandidat/in	Unterschrift Lehrbetrieb

Bitte retournieren Sie das ausgefüllte Formular per Mail: betrieblichebildung.dbw@lu.ch